Abbiamo appreso nei giorni scorsi due fatti importanti riguardanti la circoncisione, per motivi religiosi, effettuata a domicilio in ambiente non protetto.

Il primo caso riguarda un bambino ghanese di 50 giorni che è deceduto in ospedale a Torino, in seguito ad arresto cardiaco a pochi giorni dalla circoncisione effettuata in casa da un saldatore residente a Modena, improvvisatosi chirurgo, che l’ha circonciso con un rasoio.

Il secondo caso riguarda un bambino marocchino di 3 anni che a Torino è finito in ospedale in seguito ad infezione locale per una circoncisione effettuata a domicilio.

Vediamo cos’è la circoncisione e se potrebbe essere in effetti un intervento così rischioso.

La circoncisione consiste nella rimozione chirurgica del prepuzio fino al suo attacco alla base del glande. Una volta asportato il prepuzio, si esegue una sutura muco cutanea, il tutto viene effettuato con una anestesia locale del nervo dorsale del pene.

Il Sistema Sanitario Nazionale la dispensa gratuitamente in ambiente ospedaliero nei casi per i quali è indicata:

per il trattamento della fimosi serrata (prepuzio tanto stretto che è impossibile scoprire il glande per cui diventano difficoltose la minzione e anche il rapporto sessuale);

per il trattamento della balanopostite recidivante (infezione del prepuzio e del glande);

per le infezioni recidivanti delle vie urinarie (quando non si trova altra causa predisponente).

Le controindicazioni ad effettuare l’intervento sono: le scarse condizioni clinico-sanitarie del paziente e anomalie della struttura anatomica dei genitali come ad esempio i genitali ambigui o l’ipospadia o l’epispadia o il pene recurvato.

L’OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità, però consiglia la circoncisione, come misura preventiva, per gli uomini sessualmente attivi ma che vivono in zone dell’Africa ad alto rischio di contrarre l’HIV:

lo spazio tra prepuzio e glande è un ambiente che favorisce la proliferazione e la sopravvivenza dei microbi, quindi la circoncisione potrebbe eliminare questo problema.

L’OMS ha perciò giudicato la circoncisione un intervento di sanità pubblica per la prevenzione dell’HIV, ma non è conveniente economicamente come l’uso del preservativo che è altrettanto efficace.

Inoltre la circoncisione riduce l’incidenza di ulcera molle e herpes genitale HSV-2 e di tumori del pene associati al Papilloma virus. Ma non è chiaro se possa ridurre le infezioni da treponema pallidum (agente della sifilide) del Trichomonas vaginalis e della gonorrea.

Comunque scientificamente è dimostrato che una buona igiene del glande (per togliere lo smegma) nei maschi non circoncisi è efficace per prevenire i rischi d’infezione e il cancro del pene.

Le complicanze più frequenti ma banali sono: il sanguinamento, le infezioni e la rimozione in eccesso o in difetto del prepuzio.

Chiaramente è un intervento sicuro ma deve essere fatto da professionisti esperti e in condizioni di asepsi.

circa 1/3 dei maschi nel mondo è circonciso. È una pratica diffusa nel mondo musulmano, in Israele, negli Stati Uniti, nel Sud-Est asiatico e in Africa.

Si fanno circoncidere anche gli appartenenti alla chiesa copta e alla Chiesa ortodossa etiope.

Nel mondo islamico la circoncisione è un aspetto della fede ma non è prescritta dal corano. È consigliata da Maometto nella Summa che raccoglie i consigli del Profeta.

Abramo è stato il primo circonciso. Si autocirconcise in età avanzata. Nella Bibbia si racconta che Abramo si circoncise e poi circoncise Ismaele e tutti i maschi della sua casa.

Perciò presso gli ebrei assunse un valore religioso come “segno dell’alleanza” tra Dio e i maschi del popolo eletto.

Nella Genesi 17, 10-11 è scritto: “Questa è la mia alleanza che dovete osservare, alleanza tra me e voi e la tua discendenza dopo di te: sia circonciso ogni maschio tra voi. Vi lascerete circoncidere la carne del vostro membro e ciò sarà il segno dell’alleanza tra Me e voi”.

Nell’Islam manca questo concetto di alleanza ma anche se l’Islam considera inviolabile il corpo umano e qualsiasi danno ad esso deve essere punito con la legge penale, tuttavia considera lecita la circoncisione.

Un buon musulmano deve presentarsi puro alla preghiera perciò fanno le abluzioni. Il prepuzio potrebbe essere ricettacolo di sporcizia quindi è giusto eliminarlo per migliorare la purezza.

Nell’antico Egitto la circoncisione era diffusa soprattutto tra le popolazioni semitiche della Palestina e qui acquistava un valore sociale. Dal punto di vista antropologico era considerato un rito di passaggio dall’età prepubere all’età pubere, un raggiungimento della virilità e il diritto di appartenere alla comunità dei maschi adulti.

Al di là di questo excursus culturale i fatti avvenuti in questi giorni ci pongono alcuni problemi su cui abbiamo l’obbligo di ragionare.

È un dovere del ministero della Sanità portare la circoncisione rituale negli ospedali per evitare che avvenga in clandestinità o in condizioni igieniche scadenti?

Attualmente questi interventi non sono previsti nei Livelli essenziali di Assistenza (dispensati dal sistema Sanitario nazionale) però si potrebbe far pagare un ticket in modo da renderli più sostenibili dal punto di vista economico.

Ma in tal caso come risolvere il problema delle liste di attesa per interventi programmabili (non urgenti)? Si potrebbero intasare le sale operatorie.

Oppure si può pensare a un ambulatorio dedicato? Sarebbe di scarsa crescita professionale per i medici che si ritroverebbero a fare solo quello.

Ma abbiamo abbastanza personale sanitario per programmare questi interventi?

Abbiamo le risorse economiche necessarie senza dover tagliare i costi di interventi più importanti?

Da ultimo il Codice deontologico impone al medico di agire per il bene del paziente, per curarlo ma non per procurargli una menomazione e la circoncisione potrebbe essere intesa come una menomazione dell’integrità corporea del minore ma se non c’è un’indicazione clinica il medico deve rispondere alla sua coscienza.

Perciò se questo intervento acquisterà la dispensabilità del SSN ci saranno medici obiettori di coscienza?

Sandra Mari